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眼科醫生必備的「眼科常見病診治」

  1. 作者:Carmen
  2. 日期:2018-09-11 19:33:34
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淚道激光  

【激光淚道成型術的原理及優點】  

原理:利用激光的熱效應和電離效應,即一定強度的激光束照射軟組織或骨組織,使之產生凝固或氣化,達到止血和去除病變組織的目的。  

優點:無須皮膚切口,無瘢痕,術中一般不出血或很少出血,手術損傷小,即使手術失敗也不影響眼鼻部的解剖結構,仍可手術治療。 



【淚道阻塞的常見部位及病因】 

1. 淚點狹窄或阻塞  

2. 淚小管阻塞:多發生於淚小管內側端進入淚囊或淚總管處。  

3. 鼻淚管阻塞:最常發生在淚囊和鼻淚管交界處,病變可遍及鼻淚管大部和全部。 病因:先天畸形,炎症,創傷,瘢痕,腫瘤等所引起。  



【淚道阻塞的檢查方法】  

1.  要檢查淚點的大小位置,是否與眼球接觸。

2.  淚道沖洗:以判斷淚道阻塞部位。 

(1)淚小管阻塞:水由原道返流。  

(2) 淚總管阻塞:針頭不能觸及鼻骨,水自下淚點注入從上淚點返流。 

(3)鼻淚管阻塞:針頭能觸及鼻骨,水由下淚點注入自上淚點返流 3.淚囊碘油造影:造影劑充盈的下段為阻塞的部位。  


【淚道激光成型術的適應症與禁忌症 】  

適應症:淚點狹窄,淚小管、淚總管、鼻淚管阻塞,慢性淚囊炎。  

禁忌症:無淚小點,淚小管離斷,外傷後鼻骨錯位,急性淚囊炎,淚囊摘除術後,淚囊腫物。 


【術前準備】  

對單純性淚道阻塞明確阻塞部位後,即可激光治療,對淚囊有黏液或膿液者術前用生理鹽水加妥布黴素沖洗淚道,1次/日,待沖洗液乾淨後再做激光治療。 


【操作】  

0.5%愛爾卡因表麻,2%利多卡因0.5~1.0ml注入淚小管或淚囊,充分擴張淚點,將淚道探針緩緩進入淚道阻塞處,抽出探針插入導光纖維,在發射激光的同時,將空心探針和導光纖維作為整體在淚道內做上下運動直到阻塞物消失有落空感為止。將空心探針退到阻塞點上方生理鹽水沖洗,徹底清除淚道內分泌物及血凝塊,注入滯留藥物。 


【淚道內滯留藥物的選擇】  

1. 典必殊眼膏,0.3%的妥布黴素+0.1%地塞米松。基質為羊毛脂。 

2.瀟萊威 

3.透明質酸鈉  

4.紅黴素眼膏,迪可羅眼膏  


【淚道內支撐物的選擇 】 

矽膠管,靜脈留置針 


【術後處理】  

1.局部給予抗生素激素點眼  

2.淚道沖洗:因淚道內殘餘典必殊眼膏,開始沖洗時可能不暢通,是否再次注入眼膏視沖洗通暢程度而定。  


【併發症】  

1.假道形成:最常見,如果出現假道,應停止操作兩周後再進行第2次治療

2.出血:激光本身有止血功能,偶有較多出血時可壓迫或向淚道內注入麻黃素。 

3.淚點受損:可造成淚小點的直接撕裂,激光散發的能量,沿淚道探針傳播致灼傷  


【手術技巧】  

1.手術者要熟練掌握淚道探通法,打通小管時,光纖要沿淚小管走行及開口於淚囊的方向行進,打通鼻淚管時,光纖要指向鼻翼方向向下行  

2.術中操作要減少不必要的動作,空針直徑0.9mm,正常人下淚小管的內徑約0.3-0.5mm雖有彈性但反覆抽動會損傷淚小管的上皮細胞和彈性纖維,從而加重術後反應,易粘連使淚小管失去虹吸作用。    


視網膜色素變性  

視網膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現為慢性、進行性視網膜變性,最終可導致失明。視網膜的一些感光細胞(視杆細胞)負責暗光下的視力。若視杆細胞逐漸變性,患者在暗光環境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲症狀常在兒童期即出現,隨時間發展,可出現進行性周邊視野缺失。在晚期病例中,可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)和很窄的周邊視野。 部分患者視網膜色素變性為顯性遺傳,父母雙方只要有一方帶致病基因,子女就會發病。也有部分患者視網膜色素變性為連鎖性遺傳,僅僅母親帶致病基因,子女才會發病。另有些病例同時伴有聽力減退,這種類型視網膜色素變性多見於男性。  


【病因學】  

根據電鏡、組織化學、電生理、眼底血管熒光造影等檢查資料推測,認為本病的發生,主要由於視網膜色素上皮細胞對視細胞外節盤膜的吞噬、消化功能衰退,致使盤膜崩解物殘留、規程形成一層障礙物,妨礙營養物質從脈絡膜到視網膜的轉動,從而引起視細胞的進行性營養不良及逐漸變性和消失。 


【病理改變】

臨床得到的標本均為晚期病例。光學顯微鏡下所見的主要改變為視網膜神經上皮層、特別杆細胞的進行性退變,繼以視網膜由外向內各層組織的逐漸萎縮,伴發神經膠質增生。色素上皮層也發生變性和增生,可見色素脫失或積聚,並向視網膜內層遷徙。視網膜血管壁發生玻璃樣變性而增厚,甚至管腔完全閉塞。脈絡膜血管可有不同程度硬化,毛細血管完全或部分消失。視神經可完全萎縮,視肋上常有神經膠質增生,形成膜塊,與視網膜內的膠質膜相連接。檢眼鏡下所見視盤的蠟黃色,一般認為與此有關。

【症狀與功能改變】 

⑴夜盲:為本病最早出現的症狀,常始於兒童或青少年時期,且多發生在眼底有可見改變之前。開始時輕,隨年齡增生逐漸加重。極少數患者早期亦可無夜盲主訴。   

⑵暗適應檢查:早期錐細胞功能尚正常,杆細胞功能下降,使杆細胞曲線終未閾值升高,造成光色間差縮小。晚期杆細胞功能喪失,錐細胞閾值亦升高,形成高位的單相曲線。  

⑶視野與中心視力:早期有環形暗點,位置與赤道部病變相符。其後環形暗點向中心和周邊慢慢擴大而成管狀視野。中心視力早期正常或接近正常,隨病程發展而逐漸減退,終於完全失明。  ⑷視覺電生理:ERG無反應,尤其b波消失是本病的典型改變,其改變常早於眼底出現改變。EOG LP/DT明顯降低或熄滅,即使在早期,當視野、暗適應、甚至ERG等改變尚不明顯時,已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。    ⑸色覺:多數患者童年時色覺正常,其後漸顯異常。典型改變為藍色盲,紅綠色覺障礙較少。

【眼底檢查】

1)視網膜色素沉着:始於赤道部,色素呈有突的小點,繼而增多變大,呈骨細胞樣,有時呈不規則的線條狀,圍繞赤道部成寬窄不等的環狀排列。色素多位於視網膜血管附近,特別多見於靜脈的前面,可遮蓋部分血管,或沿血管分佈,於血管分支處更為密集。以後,色素沉着自赤道部向後極和周邊逐漸擴展,最後佈滿整個眼底。在此同時,視網膜色素上皮層色素脫失,暴露出脈絡膜血管而呈豹紋狀眼底。晚期脈絡膜血管亦硬化,呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰,有時偶見少數點狀或線狀混濁。     

2)視網膜血管改變:血管一致性狹窄,隨病程進展而加重,尤以動脈為顯著。在晚期,動脈成細線狀,於離開視盤一段距離後即難以辨認而似消失,但不變從白線,亦無白鞘包繞。  

3)熒光血管眼底造影所見:背景熒光大片無熒光區,提示脈絡膜毛細血管層萎縮。視網膜血管可有閉塞,有時還可見到後極部或周邊部斑駁狀熒光斑。 


【治療】 

(一)西醫治療 在國內,西醫對此病尚無有效的療法,有人認為小劑量維生素A及維生素E對本病或有幫助,但劑量不宜過大。  

(二)選配專業醫療用遮光眼鏡  目前,醫療科學證明,太陽光以及電子顯示設備中的有害短波藍光,對視網膜色素變性患者具有強烈的刺激作用,表現為「怕光」,強光可加速視細胞外節變性,所以必須戴用遮光眼鏡。  

(三)補充葉黃素  葉黃素廣泛分佈在正常人視網膜的一種具有視網膜保護作用的物質,是視網膜組織的重要組成成分,葉黃素具有優秀的抗氧化、對抗光損傷的能力以及視細胞營養作用,能夠防止氧自由基及有害光對視網膜視細胞及色素上皮細胞的損害,提高視細胞的活性。人體自身不能合成葉黃素,主要來源於外界攝取,一旦缺乏,就會產生各種視網膜疾病,幾乎所有視網膜病變都與葉黃素的缺乏有關。  

(四)避免精神和肉體的過度緊張,保持身心放鬆,緩解壓力  避免精神和肉體的過度緊張 過度緊張時體液內兒茶酚胺(catecholamine)增加,脈絡膜血管因此收縮而處於低氧(hypoxia)狀態,使視細胞變性加劇。我國傳統的氣功(靜功),能以自己的意志高速大腦皮層及機體各器官的活動,如持之以恆,對防止本病視功能迅速惡化方面可能有益,這點還有待科學的進一步論證。 

(五)中醫療法  中醫對視網膜色素變性的治療,明代傅仁宇《審視瑤函》中已列專篇討論,對本病的治療重用補益肝腎,健脾益氣等法。近代醫家在大量臨床實踐及實驗研究中確定了較為穩定的證候模式,並提出了辨證標準及相應的治則與主方。尤其是活血化瘀、補益肝腎法的運用,進一步展示了中醫藥治療視網膜色素變性的優勢。所採取的治療方法,有單獨應用中藥,有中藥與針灸同時進行,或配合氣功、推拿、按摩等,還可配合高壓氧、量子血療等法。  


乾眼  

【乾眼症】

指患者具有乾眼的症狀但無乾眼的各種體徵的情況,尤其是無眼表的損害,無引起乾眼的局部及全身性原因。這些症狀可能為一過性,如偶爾看書或用電腦引起的眼部不適但只要經過休息或短暫應用人工淚液則恢復正常。  


【乾眼病】

是指患者不僅具有乾眼的症狀及體徵,且有引起乾眼的局部或全身性原因。 


【乾眼綜合徵(Dry eye syndrome)】

亦稱乾燥性角結膜炎(KCS),是由於眼部和全身多種原因導致的眼部腺細胞分泌減少的常見眼病,常與年齡和激素代謝水平有關,女性多發。  


【淚液的分泌】

淚液的分泌分為基礎分泌和反射分泌。平時主要由副淚腺、分泌粘液的細胞和瞼板腺分泌,度眼睛起到潤滑,保濕,清除異物等作用,一般不會被察覺。當基礎分泌不足時,會反射的引起主淚腺的分泌,可引起淚水增多的主訴,在鑑別時可做淚液分泌實驗等檢查。   


視頻終端綜合症定義  

視頻終端綜合徵是指由於長時間在視頻終端前操作和注視熒光屏而出現的一組無特徵的症狀,包括神經衰弱綜合徵(頭痛、頭暈、額頭壓迫感、噁心、失眠或惡夢,記憶力減退,脫髮等)、肩頸腕綜合徵(麻木、感覺異常及震顫,有壓痛以及腰背部酸痛不適)、眼部症狀(視疲勞、乾眼症、眼部發癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等)以及食慾減退、便秘、抵抗力下降等,甚至對內分泌系統產生一定影響等。

眼表感染性疾病 


瞼腺炎(麥粒腫)   


瞼板腺炎:瞼板腺體的急性化膿性炎症,金葡菌感染。 外瞼腺炎-毛囊與瞼緣腺體 內瞼腺炎-瞼板腺  


診斷要點:眼瞼皮膚局限行紅、腫、熱、痛;觸之有硬結;睫毛根部、近瞼緣皮膚或瞼結膜面出現膿點 治療:局部應用抗生素眼藥水、眼膏、熱敷 切開排膿(外-平行瞼緣內,內-垂直瞼緣)  

全身抗生素治療(症狀重或發展為眼瞼蜂窩組織炎者) 

切忌用手擠壓患處  

局部應用抗生素眼藥水、眼膏:  

左氧氟沙星滴眼液,0.05ml,滴眼,qid 

妥布黴素眼藥水,0.05ml,滴眼,qid 

紅黴素眼膏,0.05g,塗眼,qn 

氧氟沙星眼膏,0.05g,塗眼,qn   


結膜炎

病因:  

微生物:細菌、病毒或衣原體等 

物理:風沙、射線 

化學:藥品,酸鹼等 

其它:過敏、營養缺乏  

臨床症狀:化膿性、偽膜性、卡他性 發病快慢:急性、亞急性、慢性 

臨床變現:眼紅,流淚,分泌物增多(晨起明顯),多無看看實力下降,其它:燒灼感、異物感、癢,其最主要的表現就是結膜充血,注意與睫狀充血鑑別

臨床體徵:  結膜水腫:結膜下組織疏鬆,血管滲出也所致。血管破裂可引起結膜下出血。 

分泌物:漿液樣-病毒;絲樣-過敏;膿性-細菌;泡沫-瞼板腺分泌過多  

眼瞼水腫:急性期多見  

乳頭:上皮細胞的過度增生,中心有傘狀血管 

濾泡:上皮下淋巴細胞聚集,邊緣有血管圍繞  

膜與假膜:膜-白喉桿菌;偽膜-鏈球菌(纖維素滲出+脫落細胞+細菌)  

耳前淋巴結腫大:病毒感染 

臨床檢查:症狀,體徵 

細胞學檢查:  角化上皮-乾眼;嗜酸-過敏;細胞胞質內包涵體-沙眼、包涵體結膜炎;單核細胞-病毒;多形核-細菌  

病原學檢查:細菌培養加藥敏,病毒分離等 炎分泌物+結膜充血是結膜炎的兩大特徵 

治療: 

去除病因:  

局部抗感染治療:  

1、細菌性:眼藥水,急性期每1-2小時一次,好轉後或慢性期每日四次,0.25%氯黴素滴眼液,左氧氟沙星滴眼液,妥布黴素眼藥水;眼膏,紅黴素眼膏 QN,氧氟沙星眼膏QN 

2、病毒性:阿昔洛韋滴眼液每兩小時一次或QID 

3、結膜囊沖洗:分泌物多時用3%硼酸水 

預防:良好的衛生習慣  


沙眼  

病因:沙眼衣原體 

 臨床表現:潛伏期:5-14天,多見於兒童或少年期;症狀:紅、痛、分泌物  

體徵:寂寞濾泡,乳頭、結膜瘢痕、結膜血管翳 

診斷:  

1、上瞼結膜、穹窿結膜乳頭、濾泡 

2、角膜血管翳  

3、上瞼結膜、穹窿結膜瘢痕  

4、結膜刮片:染色檢查沙眼包涵體 

診斷標準:1+其它任一項  併發症:瞼內翻及倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、實質性結角膜乾燥症、慢性淚囊炎、角膜混濁。  

治療原則:抗感染、治療併發症  

1、抗感染治療:  

(1)眼部治療:0.25%氯黴素滴眼液或0.1%利福平QID;睡前用紅黴素、四環素嘞眼膏,療程10~12周  

(2)全身治療:急性或嚴重沙眼者需全身抗生素治療,療程3-4周 紅黴素250mg,口服,QID  四環素250mg,口服,QID(7歲一下兒童忌用) 強力黴素100mg,BID  

2、注意個人衛生,特別注意情節臉部,可減少患者沙眼的機會 

3、注意環境衛生,可減少沙眼的發生  

4、手術治療:瞼內翻倒睫時可採用內翻倒睫矯正術或電解倒睫   


角膜炎 


臨床特點:  

1、透明性受到破壞-實力下降 

2、末梢神經受刺激-疼痛 

3、角膜緣血管擴張-眼紅 

病理: 角膜浸潤,形成潰瘍,不癒合將導致角膜穿孔、角膜瘺、粘連性角膜白斑;癒合可遺留雲翳、斑翳、白斑  感染性角膜炎(按致病菌分類):病毒性、細菌性、真菌性、棘阿米巴性 診斷:  

病史:外傷史!(完好的上皮層為良好的屏障) 

症狀:眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣 

體徵:病變形態-病因 

實驗室檢查:塗片、培養 

細菌性角膜炎:        

常見的致病菌為表皮葡萄球菌和綠膿桿菌。革蘭氏陽性球菌感染者,角膜病灶呈膿腫狀浸潤壞死;革蘭氏陰性細菌感染者,角膜病灶呈液化樣壞死、溶解變薄 單皰疹病毒性角膜炎分類:

樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎、盤狀角膜炎 真菌性角膜炎:

角膜浸潤灶呈白色或換白色,緻密,微隆起,表面欠光滑呈牙膏樣或苔垢樣外觀。潰瘍灶周圍有膠原溶解形成的淺溝,有時可見偽足或衛星樣浸潤灶。病變區角膜後有纖維素膿性滲出物。 


治療:  

原則:控制感染,減輕炎症,促進潰瘍癒合,減少瘢痕形成 

抗炎:抗感染藥、皮質類固醇、非甾體消炎藥(普拉洛芬等) 

對症:如散瞳 

手術:如角膜移植  

細菌性角膜炎:左氧氟沙星滴眼液每1-2小時一次  

單皰疹病毒性角膜炎:阿昔洛韋滴眼液QID-6ID,對角膜穿透能力差,基質型和內皮型效果欠佳;皮質類固醇激素滴眼液-用於非潰瘍形角膜基質炎。  

真菌性角膜炎:有植物劃傷史、污水接觸史,有特殊病變形態,治療用氧氟沙星滴眼液。   


眼科常用抗感染藥物-細菌感染  

原則:輕中度感染選用喹諾酮類或大環內酯類;重度感染選用喹諾酮加頭孢黴素,或者氨基糖苷加頭孢黴素;眼內炎用萬古黴素加頭孢黴素。  

1、喹諾酮類,包括左氧氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星。他們的溶解性都比較好,易吸收,毒副作用小。對於治療感染性眼病和防止手術後的感染為比較理想的藥物。 

2、大環內酯類:紅黴素眼膏。  

3、氨基糖苷類,包括慶大黴素和妥布黴素。有局部的毒副作用。另外還有抑制傷口癒合的缺點。  

4、頭孢類,眼科遇見嚴重、對妥布黴素不敏感的感染可以考慮選用並加上氨基糖苷類藥物,達到協同的作用。  

5、糖肽類的萬古黴素,主要是對革蘭氏陽性菌有效,另外對耐甲氧西林的金葡菌和表葡菌有效。  


眼科常用抗感染藥物-病毒感染  

阿昔洛韋、更昔洛韋滴眼液,每兩小時一次或QID   


常見眼部感染疾病處方 

麥粒腫

1、滴用抗生素滴眼液或塗用抗生素眼膏。左氧氟沙星滴眼液QID,紅黴素眼膏QN 

2、局部熱敷,每日3次,每次15-20分鐘  

3、患者局部炎症反應明顯或同時伴有耳前淋巴結腫大的,可以口服抗生素嘞藥物,如頭孢黴素等。  

4、囑患者勿擠壓患處,如病情加重或膿腫形成及時來診。 


病毒性結膜炎  

本病為自限性疾病,以局部用藥為主,阿昔洛韋滴眼液每兩小時或QID;全身支持療法,多飲水摸索休息,可服用板藍根沖劑等抗病毒藥物。 


細菌性結膜炎  

1、有偽膜者應在表麻後無菌濕棉棒拭去偽膜有利於藥物的應用。 

2、以眼局部用藥為主。左氧氟沙星滴眼液QID,氧氟沙星眼膏QN 

3、當結膜囊內分泌物過多時可用生理鹽水小新沖洗,勿遮蓋患眼。 


角膜炎、角膜潰瘍  

1、氧氟沙星滴眼液頻點,氧氟沙星眼膏QN 

2、伴有虹膜睫狀體炎的用1%阿托品散瞳  

3、局部使用膠原酶抑制劑異地酸鈉滴眼液,可減輕角膜膠原組織的溶解破壞,貝復甦滴眼液促進角膜癒合。口服大量的VC、VB有助於潰瘍癒合。 

4、隨診


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